Nature综述：B 细胞耗竭疗法在系统性红斑狼疮中的机遇与局限性

摘要：利妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体，通过结合CD20选择性靶向B细胞，用于治疗严重和耐药系统性红斑狼疮（SLE）已有20多年的历史。利妥昔单抗仅能使部分患者病情缓解，且安全性问题限制了其使用。不过，利妥昔单抗的应用确立了 B 细胞耗竭策略在 SLE 中的价值，并为 SLE 的几种改进型 B 细胞耗竭疗法的发展提供了指导。这些疗法包括增强型单克隆抗体、利用嵌合抗原受体 T 细胞或双特异性 T 细胞衔接器重定向患者 T 细胞特异性的方法，以及同时抑制 BAFF 的联合治疗。在本篇综述中，我们审视了近二十年来利妥昔单抗在SLE治疗中所积累的证据，并探讨了如何进一步优化 B 细胞耗竭疗法以实现更好的临床疗效。

B 细胞在SLE发病机制中的作用已为人所知数十年，自身抗体的存在是该疾病的特征之一。利妥昔单抗是一种嵌合型单克隆IgG1抗体，通过与B细胞表面的 CD20 结合选择性地靶向B 细胞，是首个用于 SLE 患者的B细胞耗竭剂（图 1）。与许多其他 B 细胞耗竭剂一样，利妥昔单抗最初是为治疗B细胞来源的恶性肿瘤而开发的。此外，在包括对肿瘤坏死因子抑制剂反应不足的类风湿关节炎（RA）患者在内的多种风湿性疾病中，利妥昔单抗诱导的B细胞耗竭在随机试验中显示出疗效，并能诱导抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的缓解并维持其稳定。

利妥昔单抗通过多种机制耗竭B细胞（图 1b）。它将靶向的 B 细胞与自然杀伤（NK）细胞和巨噬细胞等效应细胞上的激活型 Fcγ 受体 III（FcγRIII）交联，分别通过抗体依赖性细胞毒性（ADCC）和抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）诱导被调理的 B 细胞死亡。此外，B 细胞耗竭可在不依赖 FcγRIII 结合的情况下诱导。I 型单克隆抗体与 B 细胞表面的 CD20 结合会将 CD20 聚集到脂筏中。这种重新分布会增加补体依赖性细胞毒性（CDC）和细胞凋亡导致的细胞死亡。然而，聚集的复合物会通过与 B 细胞表面的抑制性 FcγRIIb 相互作用而更快地内化，这限制了其用于ADCC和ADCP的可用性。一些新型疗法包括对这种聚集复合物与非聚集复合物之间平衡的调整。

CD20仅在B细胞谱系细胞上特异性表达，而不影响祖细胞、某些浆母细胞和长寿浆细胞（图 1a）。CD20的功能尚不清楚，其天然配体也未知。除了CD20之外，B细胞上的关键靶点还包括 CD19、CD38、B细胞成熟抗原（BCMA）和 B细胞活化因子受体（BAFF-R）。与CD20相比，CD19的表达范围更广，包括浆母细胞和浆细胞。

在这篇综述中，我们探讨了利妥昔单抗在SLE中的生物学和临床疗效，以及超说明书使用的局限性，并讨论了长期以来表明深度 B 细胞耗竭对临床疗效至关重要的证据。此外，我们还探讨了目前用于改善 B 细胞耗竭疗法的策略，并讨论了如何管理 B 细胞耗竭的长期安全性。最后，我们探讨了近期关于 SLE 发病机制中 B 细胞外在机制的知识如何揭示 B 细胞耗竭疗法在实现 SLE 完全治愈方面的潜在局限性。

图1 利妥昔单抗耗竭B细胞的机制

系统性红斑狼疮（SLE）中的B细胞亚群

在确诊的SLE患者中， B细胞区室存在多种改变，包括泡外 T 细胞非依赖性活化、对B细胞受体（BCR）信号的依赖性减少以及B细胞淋巴减少症。SLE被称为一种典型的B细胞驱动性疾病，由产生自身抗体和细胞因子并将抗原呈递给自反应性T细胞的成熟B细胞克隆维持。

B细胞耐受的第一个检查点通过暴露于骨髓中表达的较窄范围的抗原来调节，不能像清除T细胞那样有效排除初始B细胞库中的自身反应性。因此，需要一个重要的B细胞耐受第二检查点来防止自身反应性初始B细胞的不适当活化。因此，初始B细胞需要BCR信号传导和共刺激分子的共同活化才能产生最佳的促炎反应。

浆母细胞是一类异质性的B系细胞亚群，寿命较短、生成迅速且能产生抗体，其表面标志物通常为 CD19⁺/⁻CD27⁺⁺CD38⁺⁺。在SLE发病早期，浆母细胞会显著扩增。

总体而言，TLR7信号具有驱动SLE中自反应性B细胞群体外周和多克隆分化的潜力。由于TLR7激活的B细胞群体可能促进自身抗体反应的发展，这些细胞的存在可能有助于解释部分SLE患者对利妥昔单抗缺乏反应以及涉及BAFF抑制的治疗策略成功的原因。

利妥昔单抗的疗效与局限性

利妥昔单抗在系统性红斑狼疮中的应用

尽管早期研究表明利妥昔单抗在SLE中具有疗效，但令人意外的是，在针对肾脏型SLE的LUNAR试验和针对非肾脏型SLE的EXPLORER试验中，该药物未能达到主要和次要终点。这两项试验的结果均显示出一定的生物学效应，包括CD19+ B细胞的快速耗竭、血清学指标的改善以及补体因子的正常化。然而，高剂量的基础糖皮质激素和其他免疫抑制疗法、患者异质性以及试验设计等因素，可能是导致未能达到终点的原因 。限制利妥昔单抗 B 细胞耗竭疗法疗效的因素包括：循环中及外周微环境中残留 B 细胞的存在；因耗竭不充分或非 B 细胞依赖性疾病导致的无应答；以及在部分患者中，免疫球蛋白持续降低（这与严重感染风险增加相关）。

利妥昔单抗对B细胞的耗竭程度取决于FcγRIII对利妥昔单抗的亲和力。FcγRIII 的不同亚型具有独特的受体特性，会影响利妥昔单抗治疗后残留B细胞的数量。具体而言，FcγRIIIa中的158V多态性会增强FcγRIII与IgG1的亲和力。携带这种多态性纯合子的患者，其NK细胞介导的脱颗粒作用增强，与具有其他 FcγRIIIa 单倍型的患者相比，只需较低血清浓度的利妥昔单抗就能达到同等程度的B细胞减少效果。

利妥昔单抗对B细胞的耗竭是暂时性的，许多SLE患者在接受两次利妥昔单抗输注后仍可检测到一定水平的B细胞。此外，特定B细胞亚型的耗竭与临床反应相关，对利妥昔单抗有长期临床反应的患者，其过渡性B细胞会增多。利妥昔单抗治疗后复发时的浆母细胞数量似乎与双链 DNA（dsDNA）特异性自身抗体的滴度相关，且浆母细胞的重新聚集被发现可预测疾病复发。通过高灵敏度流式细胞术，能早期发现浆母细胞的重新聚集。

外周微环境中的残留B细胞

关于利妥昔单抗耗竭B细胞效率的大多数信息，都是基于对循环B细胞数量的统计，因为循环B细胞比组织驻留B细胞更容易获取。然而，血液中的B细胞仅占B细胞总数的一小部分，且其与组织B细胞未必处于动态平衡状态。因此，即便经过B细胞耗竭治疗，外周微环境中仍可能残留B细胞。

在其他风湿性疾病中也有类似的发现。在干燥综合征中，利妥昔单抗对唾液腺中克隆相关的免疫球蛋白产生细胞的存在没有影响。在类风湿关节炎（RA）中，利妥昔单抗治疗后，B细胞仍可在淋巴结中被检测到，且在滑膜组织中残留B细胞的存在与疾病活动度相关。综上所述，尽管利妥昔单抗治疗可减少次级淋巴器官和外周组织中的B细胞数量，但残留B细胞常常在这些部位持续存在，即使循环B细胞缺失，这表明次级淋巴器官中的B细胞变化比外周B细胞更为缓慢。

利妥昔单抗具有鼠源可变区的嵌合结构，这增加了其免疫原性和发生抗药物反应的风险。在接受利妥昔单抗治疗的SLE患者中，多达五分之一的患者初始反应良好，但在反复用药后会出现继发性不耗竭和无应答（2NDNR）。这表明存在针对利妥昔单抗的免疫反应，而且在发生2NDNR的SLE患者中，利妥昔单抗特异性抗体的存在较为常见。因此，对于利妥昔单抗的初始应答者而言，后续治疗失败可能是由于B细胞耗竭不充分所致，而通过定制策略优化耗竭效果可恢复临床应答。

患有皮肤黏膜疾病的患者，尤其是慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）患者，对利妥昔单抗的临床应答率较低。在这些患者中，B细胞耗竭水平与CCLE应答率无关，CCLE无应答与其他疾病领域的低应答也无关，而且在B细胞耗竭期间会出现新的皮肤病变，这表明CCLE可能涉及一种不依赖B细胞的原发性炎症反应。事实上，CCLE 由角质形成细胞凋亡引发，这会导致核抗原暴露和 I 型干扰素产生。因此，CCLE 患者或许更适合跨类别转换为 I 型干扰素靶向治疗。

一种常见的误解是，B细胞耗竭本身会增加感染风险。在多项SLE临床试验中，安慰剂组与B细胞耗竭药物组在不良事件或严重不良事件的发生率上并无显著差异，且治疗组的感染率在数值上低于安慰剂组（图2a、b）。在中重度 SLE患者的登记数据中，利妥昔单抗、B淋巴细胞刺激因子（BAFF）抑制剂贝利尤单抗与标准免疫抑制治疗的严重感染率相近。SLE患者由于其疾病本身以及使用糖皮质激素治疗，可能面临较高的感染风险。在抑制免疫的同时，利妥昔单抗通过特异性靶向B细胞，可能有助于减少糖皮质激素的用量，并使其他免疫细胞和分子恢复正常，从而可能改善机体对感染的内源性防御能力。约15%的患者在反复接受利妥昔单抗治疗后出现低免疫球蛋白血症。免疫球蛋白水平可能由长寿命的浆细胞维持，尽管靶向CD20阳性B细胞不会直接影响浆细胞，但它减少了浆细胞前体的数量。环磷酰胺和糖皮质激素的使用，以及多重疾病共存，也增加了低免疫球蛋白血症的风险。

因此，尽管 B 细胞耗竭对活动性疾病的治疗有益，且不会影响短期感染风险，但部分患者在反复接受利妥昔单抗治疗后，会出现免疫球蛋白水平下降，进而增加严重感染的风险（图2d）。

图2 多项试验均未发现B细胞耗竭会增加感染风险的证据

利妥昔单抗之外的B细胞耗竭疗法

SLE领域正在研发多种B细胞耗竭疗法，其中包括两类针对CD20的增强型单克隆抗体：Ⅰ型抗CD20抗体能够将CD20分子重组到脂质筏中，Ⅱ型抗CD20抗体对细胞膜上CD20分布的影响较小。Ⅰ型单克隆抗体除利妥昔单抗外，还包括奥瑞珠单抗（人源化）和奥法木单抗（全人源），这两种抗体通过优化结构降低了免疫原性。为实现更深度的B细胞耗竭，研究人员开发了去岩藻糖基化的 Ⅱ型抗CD20单克隆抗体奥妥珠单抗，以及可将T细胞重定向至B细胞靶点的 CAR-T细胞和双特异性T 胞衔接器（BiTEs）。此外，联合治疗策略也在探索中，例如使用依那利珠单抗进行 BAFF 抑制、采用蛋白酶体抑制剂硼替佐米或抗CD38单克隆抗体达雷妥尤单抗针对浆细胞的治疗等，这些方案旨在优化并精准调控B细胞耗竭效果。图3概述了新兴B细胞耗竭疗法的作用机制。

图3 系统性红斑狼疮中新兴的B细胞谱系耗竭疗法

利妥昔单抗的嵌合结构有时会引发免疫反应，且抗药物抗体的形成常常会削弱临床效果并降低安全性。因此，目前有一种人源化（奥克利珠单抗）和一种完全人源化（奥法木单抗）I型单克隆抗体正在SLE中评估。

在研究终止时，尽管外周血中B细胞去除效果显著，但接受奥克利珠单抗加MMF治疗的患者的肾脏反应并未显著优于接受安慰剂治疗的患者。因此，基于这些试验结果，替代的I型抗-CD20抗体在疗效方面尚未表现出前景。

奥妥珠单抗是一种人源化II型单克隆抗体，靶向CD20，识别与利妥昔单抗重叠的表位，但方向不同。与I型单克隆抗体如利妥昔单抗相比，奥妥珠单抗在将CD20聚集到脂筏中的效率较低。尽管这限制了通过经典细胞毒性反应（CDC）引起的细胞死亡，但也减少了CD20–奥妥珠单抗复合物的内化，从而增加了ADCC效应。此外，奥妥珠单抗的Fc区去除了富含岩藻糖的糖基，以提高其对效应细胞FcγRIII的亲和力。与利妥昔单抗直接比较，奥妥珠单抗表现出更强的B细胞去除作用。

在NOBILITY II期随机对照试验（RCT）中，奥妥珠单抗或安慰剂在第1、2、24和26周与标准治疗共同给药。加入奥妥珠单抗后，外周B细胞迅速被去除，包括记忆B细胞、浆母细胞和未成熟B细胞。这些生物学效应与第52周时达到完全肾脏反应的患者比例增加相关，同时估算的肾小球滤过率和蛋白尿也显著改善。这表明，改善B细胞去除可能在临床上转化为SLE的疗效，且奥妥珠单抗的安全性特征可能决定其作为SLE中新型B细胞靶向治疗策略的定位。

CAR表达的T细胞结合了直接抗原识别和T细胞的效应机制，从而绕过了常规免疫检查点，以MHC非依赖的方式激活CAR T细胞。在系统性红斑狼疮（SLE）中，针对CD19的CAR T细胞首次于2021年在一项同情用药方案中应用于一名尽管接受了包括利妥昔单抗和贝利木单抗在内的多种治疗但仍为重度和难治性SLE的女性患者。经过单采白细胞后，自体T细胞被激活并转导了带有抗CD19 CAR的慢病毒载体，在体外扩增后返回患者血液中。随着CAR T细胞的扩增，B细胞被去除，血清学指标恢复正常，临床缓解得以实现。

包括NK细胞在内的各种类型免疫细胞，可以通过转化产生表达CAR构建的治疗方法，正如CAR调节性T细胞（Treg）靶向CD19所示，这种方法改善了SLE易感小鼠的血清学指标并延缓了淋巴细胞减少症。此外，CAR-T细胞可以设计成专门靶向产生自身抗体的B细胞，这一概念在天疱疮中得到了验证，并且可能适用于SLE中的自抗体。

使用CAR T细胞治疗自身免疫的一个论点是，它们的B细胞杀伤机制可能优于单克隆抗体。此外，CAR T细胞可能具有更好的穿透能力，能够到达外周组织和次级淋巴器官，

目前，CAR T细胞尚未实现大规模生产，大多数治疗方案涉及使用自体T细胞。这是一个快速发展的领域，T细胞工程和现成CAR T细胞产品的制造进展可能会提高治疗的可获得性，减少未来患者的时间需求，同时降低医疗系统的成本。

总体而言，尽管CAR T细胞疗法的前景引起了广泛的关注，但该疗法仍处于初期阶段，此外，在得出CAR T细胞在B细胞去除或SLE长期治愈方面优于单克隆抗体的结论之前，必须解答一些关键问题。这些问题包括CAR T细胞在免疫学标志物和临床结局方面的比较疗效和附加价值。此外，一项具有充分统计效力的大型研究，明确的主要和次要结局以及长期随访，将是理解CAR T细胞在SLE中安全性和疗效的关键。

与只识别单一抗原的单克隆抗体不同，T细胞联接双特异性抗体同时作用于两个表面抗原：一个在靶细胞上，另一个在内源性T细胞上，从而将T细胞重定向到靶细胞。BiTEs是一种小型、灵活的双特异性抗体，缺乏Fc区域。首个获批且仍在使用的BiTE药物为Blinatumomab，主要用于复发或难治性急性淋巴细胞白血病。Blinatumomab通过连接两个单链可变免疫球蛋白片段，分别识别CD19和CD3ε，从而去除B细胞。当B细胞和T细胞被带到接近时，T细胞以多克隆方式被激活，并分泌穿孔素，导致B细胞裂解。

Teclistamab是一种双特异性T细胞连接剂，识别CD3和BCMA，已在一名活动性狼疮性肾炎患者中显示出疗效，并在四名患有其他风湿性疾病的患者中有效，包括系统性硬化症、特发性炎症性肌病、原发性干燥综合征和类风湿关节炎。

BiTEs与CAR T细胞相似，均需要功能正常的T细胞群体，并且都存在一些共同的不良反应，包括细胞因子释放综合症和免疫细胞激活神经系统综合症（ICANS）。然而，与单克隆抗体类似，BiTEs是重组的现成蛋白质，没有患者间的变异性。总体而言，BiTEs已成为SLE的一种有前景的治疗方式，未来将进行更多关于SLE的研究。

与BAFF受体阻断联合使用

BAFF促进B细胞的激活和存活，使用Belimumab抑制BAFF已被证明能够在一部分难治性SLE患者中减少疾病活动性。增殖诱导配体（APRIL）与BAFF共享一些细胞表面受体，并在B细胞的成熟和存活中发挥关键作用。BAFF和APRIL抑制剂Telitacicept和Atacicept在SLE的II期临床研究中均显示出一定的疗效。

Ianalumab是一种人源化抗BAFF-R IgG1单克隆抗体，结合了B细胞去除和BAFF-R介导信号传导的阻断。Ianalumab经过去富含岩藻糖修饰，从而通过与FcγRIII阳性细胞的相互作用增强B细胞去除效果，并且可以皮下给药。

B细胞去除与BAFF抑制联合使用（通过Belimumab）在多个临床试验中进行了评估。在CALIBRATE、SYNBIOSE和BLISS-BELIEVE研究中，B细胞去除和血清学结果有所改善。实际上，联合治疗可能对抗dsDNA自体抗体阳性的患者尤其相关，特别是对于IgA2亚型的抗dsDNA抗体，因为这些抗体已被发现是预测Rituximab后Belimumab临床反应的一个重要指标。

浆细胞在自体抗体的产生中起着重要作用，但对抗CD20的B细胞去除治疗无反应。此外，CD19低表达的抗体分泌细胞群体在活跃的SLE患者中丰富，并与疾病活动性相关。利妥昔单抗和CAR T细胞治疗后疫苗接种反应的维持，表明记忆B细胞和长寿命浆细胞可能对去除策略具有抗性。

靶向浆细胞的另一种方法是通过蛋白酶体抑制。蛋白酶体负责降解被标记为降解的蛋白质，而其抑制会导致错误折叠蛋白质的积累，从而引发细胞凋亡。由于浆细胞在抗体合成过程中具有较高的蛋白质生产速率，它们对蛋白酶体抑制剂尤其敏感。因此，使用蛋白酶体抑制剂博来霉素治疗SLE患者时，浆细胞迅速被去除，而其他B细胞则基本保持不变。

利妥昔单抗治疗失败后的治疗选择

在利妥昔单抗治疗失败的情况下，后续治疗的选择可以通过残留B细胞计数来指导（见图4）。这需要高灵敏度流式细胞术，并根据个体疾病的活跃免疫机制来指导治疗。如果初次B细胞去除不充分或发生二次无应答（2NDNR），考虑到之前对利妥昔单抗的良好反应，合理的后续治疗是使用另一种类型I或II的CD20单克隆抗体来改善去除效果。转而使用其他CD20靶向单克隆抗体，如奥克利珠单抗、奥法木单抗或奥妥珠单抗，已在2NDNR患者中恢复了B细胞去除和临床反应。这种同类药物的转换效果优于转为BAFF抑制剂的治疗。未来，CAR T细胞和BiTEs可能成为这一治疗方案的选择。当B细胞去除后出现早期复发时，添加贝利木单抗可能会有益，特别是在抗dsDNA自体抗体滴度较高的患者中。

图4 利妥昔单抗B细胞耗竭失败后的治疗选择，包括目前获批的药物或超说明书用药

系统性红斑狼疮（SLE）中B细胞去除的进一步局限性

从更广泛的角度来看，SLE中B细胞去除治疗策略的局限性涉及到SLE疾病背后的复杂免疫学机制。首先，SLE中B细胞的自体反应性并非孤立发展，而是由TLR7触发的免疫系统过度反应引起的，这种过度反应是由于自体抗原暴露所致。在SLE进展过程中，自动抗体的谱系被扩展，识别更广泛的各种细胞内靶标，包括核苷酸及其结合蛋白。被识别的蛋白质在分子结构上虽不同，但它们共享相邻的细胞内位置。增加这些自体抗原的细胞外可用性的过程可能在B细胞耐受性的逐渐丧失之前发生。因此，足以引发严重典型狼疮的单基因变异主要影响细胞外核苷酸和废物的去除与感知。这些启动和持续的过程预计即使在完全去除B细胞后也会持续存在。

总的来说，关于SLE发展中复杂的非免疫和先天免疫参与的研究与以下模型相一致：自体核酸抗原的可用性增加、感知升高，或两者兼而有之，导致强效的TLR信号传导，进而触发I型干扰素的产生和滤泡外B细胞的分化。一旦这种机制建立，先天免疫信号和B细胞将相互刺激，形成免疫激活和损伤的恶性循环，促进SLE的发展（见图5）。

这种恶性循环可能是B细胞去除疗法的一个主要局限性。如果多克隆激活的B细胞在细胞相互作用的网络中发挥作用，并且受到其微环境的激活和印记，那么这些先天免疫和非免疫机制即使在B细胞完全去除的状态下，仍然会存在于SLE患者体内。如果是这样的话，这意味着SLE的基本病理生理机制并不依赖于B细胞，且可能对B细胞疗法不敏感。

如果是这种情况，那么B细胞完全去除后复发的程度仍然未知。考虑到尽管存在广泛的免疫异常，只有一小部分ANA阳性的个体会发展为SLE，可以推测，在未来，通过抗体或细胞疗法深度去除B细胞后，可能只有一小部分患者会复发，而接受这种治疗的大多数患者可能能够保持稳定的亚临床自体免疫。然而，曾经导致SLE的遗传和免疫异常也可能最终导致大多数患者在短期或长期缓解后复发。尽管B细胞去除可能导致临床静止，但预计SLE患者的免疫状况仍将保持复杂。

图5 SLE发病机制中的B细胞内源性和B细胞外源性机制

利妥昔单抗依赖于B细胞去除的深度和持续时间的治疗方式早已被证明。基于单克隆抗体的治疗（如奥妥珠单抗和依那珠单抗）或通过T细胞靶向B细胞（例如使用BiTEs或CAR T细胞）的B细胞去除机制的改进，可能会转化为临床疗效。SLE的多方面特性意味着可能需要多种不同的治疗方案，并且根据个体SLE患者激活的基础免疫网络，进行个性化治疗。预测性生物标志物将有助于选择最有可能改善个体患者临床和免疫疾病模式的治疗方案，同时平衡短期和长期的成本、毒性以及患者在治疗过程中的努力，从而辅助临床决策。

然而，各种治疗选项的使用程度仍不明确。迄今为止，关于治疗方式在免疫学和生物学效应方面的直接比较较少，也没有进行临床疗效的头对头试验。计划中的B细胞去除剂研究很少将其与现有的单克隆抗体介导的B细胞去除进行生物标志物或临床结局的比较。

在等待头对头试验的同时，鉴于SLE疾病的复杂性，针对个体疾病的活跃免疫途径可能有助于优化每位患者的治疗。测量B细胞亚群可能与评估疾病活动、确定B细胞去除的免疫学疗效以及帮助决定是否继续或中止B细胞去除治疗相关。为了指导SLE患者的B细胞靶向治疗，必须深入理解B细胞在SLE中与其他免疫异常的病理生理学以及B细胞去除疗法的局限性。临床医生如何解读B细胞在SLE中的激活方式，决定了我们如何预测B细胞去除疗法是否有效。如果B细胞通过T细胞相互作用在滤泡内被激活，导致固有自身反应性细胞的孤立克隆，那么深度去除这些克隆可能治愈疾病。然而，如果B细胞是通过多克隆和滤泡外激活的，那么SLE的长期治愈可能需要同样靶向B细胞驱动的先天性和非免疫机制。

Stockfelt, M., Teng, Y.K.O. & Vital, E.M. Nat Rev Rheumatol 21, 111–126 (2025), Opportunities and limitations of B cell depletion approaches in SLE. https://doi.org/10.1038/s41584-024-01210-9